Publicatie: PatientCare, Januari 2009
Titel: Klinische les Enuresis bij volwassenen
Auteur: Z. Mulder, Coordinator/Continentieverpleegkundige
Droogbed- en Bekkencentrum Meppel
Enuresis komt voor bij 1 tot 2% van alle mensen vanaf twaalf jaar, wat de persoonlijke ontwikkeling kan belemmeren. Er zijn verschillende oorzaken voor enuresis aan te wijzen, waarmee een uitgebreide anamnese op z’n plaats is, zodat de juiste behandeling gegeven kan worden. Een droogbedtraining kan effectief zijn voor deze mensen, maar ook medicamenteuze behandeling is in sommige gevallen noodzakelijk.
Enuresis wordt gedefinieerd als onzindelijkheid voor urine op een tijdstip waarop zindelijkheid verwacht mag worden. Er is een wijziging gekomen in de terminologie, nocturna of diurna wordt niet meer gedefinieerd. Er is sprake van enuresis of incontinentie. Door een zorgvuldige anamnese is het belangrijke onderscheid meestal te maken. Bij de definitie is er geen onderscheid meer in leeftijdsgrens.
Bedplassen
Op zesjarige leeftijd plast ongeveer 12% van de kinderen nog in bed. Jaarlijks houdt ongeveer 15% van de kinderen met enuresis spontaan op met bedplassen. Uiteindelijk blijft 1 tot 2% van alle mensen vanaf twaalf jaar in bed plassen, waarvan vermoedelijk rond de 1% ook nog op volwassen leeftijd. Bij primair bedplassen gaat het dan meestal om mensen die nooit op het goede spoor zijn gebracht. Vaak wordt er dan vanuit gegaan dat het psychisch is en onterecht verondersteld dat het bij het ouder worden vanzelf overgaat. Ongeveer 50% van de bedplassende kinderen heeft een ouder die nog in bed plast of langdurige enuresis heeft gehad.
Op de kinderleeftijd komt bedplassen tweemaal zo vaak voor bij jongens dan bij meisjes. Deze verhouding is op volwassen leeftijd door het secundaire bedplassen enigszins verschoven. Bij kinderen wordt het onderscheid tussen primaire en secundaire enuresis vaak niet meer gemaakt, het is dan een anamnestisch gegeven zonder consequenties voor verder onderzoek of behandelkeuze. Bij (jong)volwassenen is het bedplassen vaker niet-monosymptomatisch. Dat wil zeggen dat er in meer gevallen sprake is van een beperkt mictievolume met een hogere mictiefrequentie of zelfs de aanwezigheid van kleppen of stricturen.
Bij volwassenen is daarom een uitgebreidere anamnese en onderzoek op zijn plaats, omdat er meerdere aanwijsbare oorzaken kunnen zijn die bedplassen in de hand werken. Bij meisjes of jonge vrouwen kan bijvoorbeeld het ‘blaasgevoel’ verstoord zijn door de gevolgen van recidiverende urineweginfecties. Bij secundaire enuresis is het verstandig te bedenken dat van sommige psychofarmaca en slaapmedicatie bekend is dat het bedplassen kan veroorzaken. Door alcoholgebruik kan de manier van slapen en de hoge diurese zodanig worden beïnvloed dat het enuresis in de hand werkt. Ook bij een verhoogde diurese ten gevolge van diabetes insipidus kan bedplassen blijven bestaan of ontstaan.
XPRESINFO
Bedplassers slapen niet zozeer heel diep, maar juist onrustiger, waardoor ze een kwalitatief mindere slaap hebben.
Theorie
Uit de 24-uurs-EEG-registratie bleek dat enuresis zich in alle fasen van de slaap voordoet. De verhoogde wekdrempel vormt dus de oorzaak, en niet de slaapdiepte. Iemand met enuresis wordt niet wakker van een volle blaas, waardoor de centraal geregelde beheersing van mictiedrang achterwege blijft (Guarding reflex Holstege 1998).1
Volgens nieuwe onderzoeken zouden bedplassers niet bijzonder diep maar juist onrustiger slapen, en een kwalitatief mindere slaap hebben.2 Bijkomende factoren kunnen een rol spelen, zoals hoge diurese, verminderd blaasvolume of nachtelijke detrusorcontracties. Er zijn aanwijzingen dat wanneer bedplassen bij adolescenten en volwassenen nog voorkomt, deze op de kinderleeftijd vaker aandrang en/of problemen met de ontlasting vertonen.3
Casus
Meneer A, geboren in 1966, is getrouwd en heeft twee kinderen van zeven en negen jaar. In het dagelijks leven is hij metaalbewerker. In februari 2004 meldde hij zich bij de uroloog in verband met mictieklachten en enuresis.
Medische voorgeschiedenis:
1981 TUR urethraklepjes1989 Diagnose Diabetes Mellitus type 2, schijnhypertensie bij adipositas1996 Start insulinetherapie1998Klachten geduid als prostatitis, waarvoorbehandelingmet ciprofloxacinea
1998 HP-positieve gastritis, waarvoor medicatie1999 Hypertensie
Voor zijn aandoeningen en diabetes kreeg hij de volgende middelen: Insuline aspartb, insuline glarginec, metmorfined, simvastatinee, metoprololf, losartan/hydrochloorthiazideg.
De mictieklachten bleken te berusten op een urethrastrictuur die in juni 2004 werd opgeheven door middel van een procedure volgens Sachse. Hij kreeg het advies om de strictuur open te houden door tweemaal per week te katheteriseren met een katheter Ch18. Een bijgehouden mictielijst toonde goede blaasvolumes met een hoge nachtelijke diurese. Hij kreeg 0,4 mg desmopressineh voorgeschreven en zou daarnaast elke nacht een keer zijn wekker zetten om een plas te doen.
Twee maanden later bleek desmopressine niet geheel afdoende te zijn, bij navraag bleek hij niet te snurken en leek er geen sprake van een slaapapneusyndroom te zijn. Hij werd doorverwezen naar het Droogbed- en Bekkencentrum voor nadere evaluatie en adviezen door de continentieverpleegkundige. In overleg met de continentieverpleegkundige werden een trainingsschema, een combinatietherapie met desmopressine en een plaswekker opgesteld, waarbij meneer aangaf de voorkeur te geven aan de Minrin Melt®. Na enkele maanden, in november 2004, bleek ook dat niet te helpen, waarbij meneer erkende dat de therapietrouw met zowel de plaswekker als de desmopressine te wensen overliet. Hij gaf wel aan dat het katheteriseren erg goed ging en dat hij zich sindsdien beter voelde. Met meneer werd besloten hem op de wachtlijst te plaatsen voor een droogbedcursus in groepsverband, die in augustus 2006 plaatsvond.
In een groep van zes volwassenen was hij vier nachten intern. Het Droogbed- en Bekkencentrum is gelokaliseerd in het voormalige zusterhuis van het Diaconessenhuis te Meppel. De deelnemers hebben elk een eigen kamer in een ontspannen huiselijke sfeer. De eerste nacht waarbij men elk uur wordt gewekt om de wekbaarheid te verhogen en het blaasgevoel te stimuleren door elk uur een glas water te drinken, is erg intensief. In de volgende nachten komt men in overleg tot een schema waarmee men thuis zelfstandig verder oefent. Maar het wekelijkse telefonische contact met de bekende hulpverleners is doorslaggevend.
Een terugval na enkele maanden is niet ongewoon en ook bij de patiënt in deze casus was daar na 4 maanden enige sprake van. Na het contact te hebben geïntensiveerd was hij er echter weer snel bovenop en is hij inmiddels meer dan anderhalf jaar klachtenvrij. Hij meldde zijdelings dat hij, doordat hij zich veel beter voelde, zijn overgewicht onder ogen heeft kunnen zien en met dezelfde inzet om van het bedplassen af te komen, 30 kg is afgevallen, waardoor hij nu ook met minder insuline toe kan.
XPRESINFO
Bedplassen heeft invloed op de persoonlijke ontwikkeling. Ze durven geen relaties aan te gaan en worden belemmerd in hun carrière, omdat ze niet naar scholingen durven te gaan waar overnachting voor nodig is.
Psychische factoren
Onderzoek heeft bij kinderen aangetoond dat bedplassen niet wordt veroorzaakt door psychische problematiek, maar dat het omgekeerde eerder waar is. Bedplassen leidt vaak tot psychische problemen.4 Wij hebben goede redenen om aan te nemen dat hetzelfde geldt voor volwassenen. Verhalen van ervaringsdeskundigen getuigen van diepe schaamte en onzekerheid, met vaak de naweeën van traumatische ervaringen in de jeugd.5,6
Bedplassen is voor volwassenen zeer ingrijpend. Ze durven in veel gevallen geen relatie aan en worden belemmerd in hun carrière. Ze gaan niet naar trainingen of scholingen, en mijden hotels en andere bijeenkomsten waarvoor overnachting nodig is. Er zijn aanwijzingen dat de cognitieve vaardigheden zijn verminderd, dat emotionele/geestelijke ontwikkeling, zelfontplooiing en zelfvertrouwen wordt belemmerd door bedplassen bij kinderen.
Dat deze gevolgen van bedplassen bij volwassenen met enuresis ook een grote rol spelen, wordt in de praktijk van het Droogbed- en Bekkencentrum bevestigd, evenals het feit dat al deze functies na een succesvolle behandeling significant zijn verbeterd.6
Beperkte blaascapaciteit/instabiele blaas
Omdat bedplassen wordt veroorzaakt door het ontbreken van de ontwaakreflex bij een volle blaas, is het te verklaren dat bedplassen in het geval van een beperkte blaascapaciteit langer kan blijven bestaan. Ook kan de blaas door verschillende oorzaken (bijvoorbeeld door recidiverende urineweginfecties) te snel en te plotseling contraheren, waardoor het toilet niet tijdig kan worden gehaald. Tevens kan obstipatie een rol spelen bij een beperkt blaasvolume of een verminderd blaasgevoel.
Urineproductie ’s nachts
In normale gevallen is de productie van het antidiuretisch hormoon ’s nachts hoger dan overdag. Bij een tekort aan antidiuretisch hormoon is het gevolg een onverminderde urineproductie ’s nachts en vaker een volle blaas, waar iemand die last heeft van bedplassen niet wakker van wordt. In de praktijk blijkt vaak dat wanneer de wekbaarheid verbetert, ook de nachtelijke urineproductie afneemt. Is er in meer of mindere mate een combinatie van beide, dan spreekt men van een mismatch tussen nachtelijke diurese en functioneel blaasvolume.
Somatische afwijkingen
Hoewel er niet vaak somatische oorzaken aan het bedplassen ten grondslag liggen, is het goed om te weten dat er aandoeningen zijn die een rol kunnen spelen bij enuresis. Een zorgvuldige anamnese is meestal ook bij volwassenen voldoende om polyurie ten gevolge van diabetes, nierinsuffiëntie, epilepsie, urineweginfecties, urologische afwijkingen of neurologische stoornissen te vermoeden.
Bij ouderen wordt bij hartfalen nogal eens nachtelijke polyurie gezien. Soms kan bij gebruik van diuretica een ander tijdstip van inname helpen.
Diagnostiek en beleid
Volgens de richtlijnen van NHG-Standaard dient de diagnostiek zich te richten op het maken van onderscheid tussen enuresis en plasproblemen ten gevolge van onderliggende pathologie. Naast de anamnese zoals die in de NHG-Standaard staat beschreven, zijn de onderstaande punten van belang om bij volwassenen naar te informeren (vragenlijst volgens richtlijn Enuresis).7
Allereerst is de beoordeling van de algemene gezondheid en conditie, psychosociaal welbevinden en mate van impact van het bedplassen belangrijk. Ook het bijhouden van een mictiedagboek van drie hele dagen waarin de nachtelijke diurese is meegenomen, is van belang. Daarin wordt tevens vermeld wat, hoeveel en wanneer iemand iets drinkt. Dit zal naast het beeld van het functionele blaasvolume en diurese veel inzicht geven over het leefpatroon.
Informeren naar de slaaphygiëne, iemand die bijvoorbeeld altijd met de TV aan in slaap valt, zal minder goed reageren op geluiden en prikkels, wat de alertheid tijdens het slapen beïnvloedt. In de urine dient glucose bepaald te worden en een eventuele ontsteking te worden aangetoond.
Niet-medicamenteuze behandeling
De belangrijkste factor die bedplassen in stand houdt, is het ontbreken van de eerder genoemde (Guarding) volleblaas-ontwaakreflex. De plaswekker kan hierbij een adequaat hulpmiddel zijn, maar men moet bedenken dat veel (jong)volwassenen niet voldoende openstaan voor hernieuwde pogingen. De droogbedtraining is voor adolescenten en volwassenen ook minder geschikt, vooral wanneer die al eerder op de kinderleeftijd zijn toegepast.8 Met name de zogenaamd positieve oefening, het 20 keer tot 50 tellen, wordt als enorm belastend ervaren.
XPRESSINFO
De droogbedtraining wordt door (jong)volwassenen vooral succesvol afgerond indien ze een functioneel blaasvolume hebben van meer dan 300 ml.
Medicamenteuze behandeling
Bij een mismatch van nachtelijke diurese en blaasvolume, en de andere genoemde factoren, is medicamenteuze ondersteuning soms geïndiceerd.
Bij desmopressinetabletten om de nachtelijke urineproductie te reduceren, is een typische aanvangdosis voor volwassenen 0,4 mg of 240 μg in meltvorm. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen heeft voor de desmopressinebevattende neussprays de indicatie enuresis bij kinderen doorgehaald. De reden voor het doorhalen, is dat uit onderzoek is gebleken dat ernstige bijwerkingen zoals hyponatriëmie, watervergiftiging en convulsies vaker optraden bij het gebruik van neussprays. Deze indicatiedoorhaling geldt volgens het CBG niet voor volwassenen, maar in theorie is vooral bij ouderen een verstoring van de natrium-kaliumbalans denkbaar.
Indien men het blaasvolume wil vergroten, kan het blaastrainen ondersteund worden met anticholinergica. Bij aangetoonde functioneel beperkte volumes overdag wordt bij volwassenen over het algemeen een langwerkend middel als solifenacinei voorgeschreven. Als de indruk bestaat dat obstipatie een rol speelt, dan zal deze uiteraard behandeld moeten worden en bij gebruik van anticholinergica dient men rekening te houden met de mogelijke bijwerking die obstipatie in de hand kan werken. In de praktijk is het in enkele gevallen bij beperkt blaasvolume en hardnekkig bedplassen gelukt om de enuresis op te heffen na het intravesicaal injecteren van botulinetoxine Aj.
In het Droogbed- en Bekkencentrum is uit onderzoek gebleken dat de droogbedcursus voor volwassenen en jongeren vanaf 12 jaar vaker succesvol werd afgerond wanneer het functioneel blaasvolume voor de behandeling boven de 300 ml was. (Hofstee 2005)
Conclusie
In de huisartsenpraktijk is begeleiding van kinderen met enuresis uitstekend te delegeren aan een praktijkverpleegkundige. Daarbij is het boek: Bedplassen, Daar wil je vanaf! van Zwaan Mulder en Marianne Vijverberg aan te beveling. In de huisartsenpraktijk zal men echter te weinig ervaring opdoen met bedplassen bij volwassenen, en ervaring heeft geleerd dat (jong)volwassenen van zichzelf denken dat het hoogst uitzonderlijk is dat ze nog in bed plassen. Daarom dient bij elke onzekerheid over de deskundigheid of ervaring, de volwassen bedplasser te worden verwezen naar een specialistisch centrum waar men lot- en leeftijdgenoten treft.
Droogbedcursus in het Droogbed- en Bekkencentrum Meppel
Specialistische continentieverpleegkundigen verrichten onderzoek naar de oorzaak van het bedplassen. Na onderzoek en overleg met een uroloog wordt advies voor behandeling en poliklinische begeleiding gegeven. Als de behandeling en begeleiding niet het gewenste resultaat geeft, dan kan de droogbedcursus in groepsverband een optie zijn.
De droogbedcursus in groepsverband is een behandelmethode voor volwassenen en jongeren vanaf twaalf jaar, die met hardnekkig bedplassen worden geconfronteerd. Gedurende een verblijf van meestal vier nachten en dagen wordt getracht lang bestaande patronen te doorbreken. De deelnemer wordt vooral aangemoedigd eigen verantwoordelijkheid te nemen voor het bedplassen. Trainen met lotgenoten en het uitwisselen van ervaringen bevordert de weerbaarheid en het zelfvertrouwen.
De methode is gebaseerd op motivatie, concentratie en inprenting, zelfwerkzaamheid en conditioneren. De oefeningen als voorbereiding op de nachten zijn hierop gericht. Gaat het toch mis, dan worden sociaal-pedagogische werkers gewaarschuwd door een alarm (plaswekker) om de deelnemer te activeren tot handelen. Om de methode te kunnen volgen, wordt zelfstandigheid, doorzettingsvermogen en motivatie vereist. Overdag heeft de invulling een deels recreatief karakter.
Referenties:
1 Blok BF, Holstege G. The central nervous system control of micturition in cats and humans. Behav Brain Res 1998;92(2):119-25.
2. Yeung CK. Data presented at the ICCS course and International Enuresis Symposium, Hong Kong. Nov 30 – Dec 2, 2007. (1 december 2007)
3 Bower WF, Sit FK, Yeung CK. Nocturnal Enuresis in Adolescents and Adults is Associated With Childhood Elimination Symptoms .J Urol 2006;176(4 Pt 2):1771-5.
4 Hirasing RA, Van Leerdam FJ, Bolk-Bennink LB, Bosch JD. Bedwetting and behavioural and/or emotional problems. Acta Paediatr 1997;86(10):1131-4.
5 Mulder Z, Vijverberg M. Bedplassen, Daar wil je vanaf! Hoofdstuk: Ex-bedplassers vertellen.
6 Smits B. Natte Lakens, Droge Dromen, het relaas van een volwassen ex-bedplasser.
7. Richtlijn Enuresis nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH _R186264262727960.
8. Van London A, Van London-Barentsen WM. In bed plassen: acht mogelijkheden om kinderen te helpen. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1986.
In dit artikel genoemde geneesmiddelen:
a. ciprofloxacine Ciproxin
b. Insuline aspart Novorapid
c. insuline glargine Lantus
d. metmorfine Glucophage
e. simvastatine Zocor
f. metoprolol Selokeen
g. losartan/hydrochloorthiazide Fortzaar
h. Desmopresine Minrin, Octostim
i. solifenacine Vesicare
j. botulinetoxine A Botox/ Dysport
Ga terug
